Asegurado:
Nombre:
Apellidos:
Email:
NIF:
Dirección:
Ciudad
C. P.:
Provincia:
Sexo:
Hombre Mujer
Fecha de nacimiento:
(día/mes/año)
Profesión:
Estado civil
Soltero Casado Divorciado Viudo
Número de hijos:
Características del riesgo:
Actividad:
Facturación anual:
euros.
Nº de empleados:
Vol. de salarios anual:
Capital:
Resp. Civil Explotación/Básica:
Resp. Civil (Patronal):
Sí No
Resp. Civil (Productos):