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Seguros > Vida

 Asegurado:

Nombre:

Apellidos:

Email:

NIF:

Dirección:

Ciudad

 C. P.:

Provincia:

Sexo:

 Hombre   Mujer

Fecha de nacimiento:

 (día/mes/año)

Profesión:

Estado civil

Soltero Casado Divorciado Viudo 

Número de hijos:

Peso:

Estatura:

 Declaraciones del asegurado:

¿Conduce ciclomotor o bicicleta?:

 Menos de 50 cc  Hasta 125 cc
 Hasta 250 cc      Más de 250 cc

¿Padece alguna anomalía física?:

 Sí   No ¿Cual? 

¿Practica algún deporte de riesgo?:

 Sí   No ¿Cual? 

 Si contrata infarto de miocardio:

¿Padece o ha padecidoalguna enfermedad cardiovascular?:

 Sí   No ¿Cual? 

¿Ha sufrido alguna intervención por ella?:

 Sí   No ¿Cual? 

¿Existen en su familia antecedentes de fallecimiento por esta causa?:

 Sí   No 

 Coberturas contratadas:

No

Capital asegurado

Fallecimiento:

Fallecimiento por accidente (Doble capital):

Fallecimiento conjunto (Triple capital):

Fallecimiento conjunto por accidente (Sólo mujer):

Fallecimiento por infarto de miocardio:

Fallecimiento del conyuge (Sólo mujer):

Invalidez absoluta y permanente, cualquier causa:

Invalidez parcial:

Invalidez por accidente (Doble capital):

Invalidez por accidente de tráfico (Triple capital):

Incapacidad laboral temporal (Franquicia 7 días):

Renta por hospitalización quirúrgica:

Asistencia médica por accidente:

Hijo con minusvalía (sólo mujer):



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